Бланк заяви про добровільне виконання рішення суду та виплати разової грошової допомоги до 5 травня. Місця, які потребують самостійного заповнення містять відповідну графу ___________ та виділені в жовтий колір. Бланк документу виконаний в універсальному стилі під середньо статистичні обставини справи, є зрозумілим та доступним для самостійного заповнення пересічним користувачем.